dito Carcinoma a cellule squamose

dito Carcinoma a cellule squamose

INTRODUZIONE

cancro microinvasivo della cervice uterina rappresenta una tappa nel continuum della carcinogenesi cervicale che inizia con infezione persistente con il papillomavirus umano (HPV) e si conclude con il cancro francamente invasivo. Mestwerdt usato il termine “microcarcinoma” per descrivere casi di cancro invasivo precoce della cervice, 1 descrivendolo come una lesione invade lo stroma ad una profondità di le, 5 mm, senza specificazione del tipo di cellula. 2 Da allora vari termini sono stati usati per descrivere questa entità patologica tra cui alcuni dei seguenti: carcinoma microinvasivo, carcinoma segreta invasivo, l’invasione incipiente, all’inizio del carcinoma invasivo, foci microscopici di invasione stromale, molto piccolo carcinoma, l’invasione superficiale, invasione minima, intraepiteliale carcinoma con focolai microinvasivo, e l’inizio del carcinoma invasivo preclinico.

Al momento non c’è consenso per quanto riguarda la definizione di adenocarcinoma microinvasivo, forse in parte a causa misurazione precisa della profondità di invasione pone una sfida a causa della complessità geometrica delle ghiandole endocervicali. 7 Qizilbash descritto adenocarcinoma microinvasivo come lesione lt; 5 mm di spessore con erba ghiandolare e una reazione infiammatoria associata, una epiteliale proliferazione cribriform, ghiandole confluenti in un modello complesso con poco o nessun stroma intervenire o tufting intraluminale risultante in un modello papillare. 8 Christopherson e soci e Noda e soci analogamente definito adenocarcinoma microinvasivo come lesione lt, 5 mm di profondità, misurata dalla membrana basale dell’epitelio superficiale, 9. 10 mentre Kurian e al-Nafussi misurate dal anomala dell’epitelio ghiandolare più vicino. 11 Schorge e collegate seguiti FIGO stadiazione e profondità misurata dell’invasione dalla superficie del tumore o sovrastante dell’epitelio benigna verso il punto più profondo utilizzando un campo di ingrandimento 40x calibrato. lunghezza del tumore è stata misurata come la diffusione orizzontale massima su una qualsiasi diapositiva. 12 Östör utilizzato i seguenti criteri istologici per adenocarcinoma microinvasivo: evidente invasione le; 5 mm di profondità, completa obliterazione di normali cripte endocervicali, estensione al di là del campo ghiandolare normale, e la risposta stromale (edema, infiammazione o desmoplasia) caratteristici di invasione. ÖstöR riporta che l’adenocarcinoma microinvasivo si comporta in modo simile a microinvasivo carcinoma a cellule squamose; tuttavia, ammette che nel 20% dei casi è impossibile distinguere adenocarcinoma sul posto da adenocarcinoma invasiva precoce. 13

CANCEROGENESI

La prevalenza di infezioni da HPV subcliniche può arrivare fino al 40% nella popolazione femminile in età di maggiore attività sessuale, con un tasso di infezione annuo del 10–15%. La prevalenza si riduce a 5–10% nei gruppi di età oltre 30 anni. La vita media per i tipi di HPV ad alto rischio è stimato essere 8–10 mesi. Oltre il 90% delle donne HPV-infettati risolvere infezioni spontaneamente e risoluzione dell’infezione sembra conferire un certo grado di immunità acquisita con cross-reattività di tutti i tipi. 25

I fattori di rischio per l’infezione da HPV sono ad esordio precoce dell’attività sessuale, più partner sessuali, e partner sessuali con più partner sessuali. Tra le donne con infezione da HPV, fattori di rischio per il cancro cervicale includono alta parità (gt; 7), l’uso a lungo termine di contraccettivi orali (gt; 5 anni), il fumo di sigaretta (mai), l’esposizione a radiazioni ionizzanti, e co-infezione da HIV o Chlamydia trachomatis. Studi epidemiologici e dati di laboratorio hanno fornito risultati contrastanti per un’associazione di herpes simplex virus-2 con il cancro cervicale. 26. 27 maschio la circoncisione riduce il rischio di genitali prevalenza di HPV DNA e cancro cervicale nel partner femminile. 28 sistematico, rigoroso uso del preservativo riduce senza impedire del tutto il rischio di trasmissione di HPV tra i partner sessuali. 29 Alcuni nutrienti sono stati associati con una riduzione della persistenza di HPV, compresi nutrienti coinvolti in reazioni di ossidazione (ad esempio carotenoidi, vitamine C ed E), metilazione o reazioni di trasferimento ad una carbonio (ad esempio acido folico, vitamina B12, vitamina B6, cisteina ), e l’attività ormono-simile (ad esempio acido retinoico). 30

Espressione di proteine ​​E6 e E7 di HPV è essenziale per immortalizzazione cellulare. 31. 32 La E6 prodotto del gene virale di tipi di HPV 16 e 18, si lega alla proteina normale, con conseguente inattivazione di p53 soppressore del tumore. 33 E7 si lega a pRB (retinoblastoma), liberando fattori di trascrizione E2F, promuovendo in tal modo host e la sintesi del DNA virale. E7 anche si lega ed attiva complessi ciclina che controllano la progressione del ciclo cellulare. 34 Nei rari casi in cui sia l’HPV DNA e una mutazione di p53 nel genoma cellulare sono presenti, i tumori della cervice sono particolarmente aggressivi. Anche se le mutazioni di p53 sono rare nel cancro del collo dell’utero, il loro verificarsi ha un effetto negativo sulla sopravvivenza. 35. 36

istogenesi

Neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) è il termine usato per comprendere tutte le anomalie epiteliali preinvasive della cervice. CIN è uno stato in cui le cellule epiteliali neoplastiche o potenzialmente neoplastiche sono confinate l’epitelio. terminologia più vecchio incluso “displasia” e “carcinoma sul posto ” connotare un processo patologico due livelli che, in passato, influenzato scelta della terapia. Si è ritenuto che se solo la displasia era presente, era necessario alcun trattamento o limitato. D’altra parte, se il carcinoma sul posto è stato diagnosticato, in molti casi è stato consigliato un intervento di isterectomia. Questo concetto è ormai ritenuta inadeguata, soprattutto perché l’epitelio cervicale può essere più spesso di 0,25 mm.

CITOLOGIA

Distribuzione (fogli isolati, synctia)
Configurazione cellulare (poliedrica, tonda, ovale, irregolare)
modello cromatina (uniformemente finemente granulosa, irregolare finemente granulosa, granulare irregolarmente grossolanamente, picnotici)
Nucleolo (numero totale, micronucleoli, macronucleoli, singolo o multiplo).

Quando scoperte cellulari sono stati considerati in relazione alla profondità di invasione, alcuni modelli distintivi erano evidenti. caratteristiche cellulari di lesioni con una profondità di invasione che vanno da 2,1 mm a 3 mm sono stati i più distintivo. Sulla base dei soli funzioni cellulari, Ng era in grado di diagnosticare 27 su 31 (87,1%) casi di cancro microinvasive correttamente. Dei quattro che sono stati erroneamente diagnosticati, due erano i tumori microinvasive con profondità di invasione inferiore a 3 mm, erroneamente classificati come lesioni gravi displastiche (alto grado CIN). Gli altri due erano tumori microinvasive, erroneamente classificati come francamente invasivo ad una profondità superiore a 3 mm. In una revisione retrospettiva, Rubio 51 è stato in grado di confermare i dati di Ng. Invece, ha scoperto che il numero di cellule anormali, sbavature, e varie caratteristiche nucleari e citoplasmatici erano essenzialmente gli stessi in 103 casi di cancro microinvasivo come lo erano per 256 casi di displasia grave. Nguyen, 52 utilizzando criteri di Ng, potrebbe identificare tre dei cinque tumori microinvasive con una profondità di invasione compreso tra 1 mm e 1,2 mm e 15 di 20 con l’invasione da 2,1 mm a 3 mm.

COLPOSCOPIA

Pertanto, l’irregolarità del pattern vascolare, il grado di aumento della distanza infracapillari, e le caratteristiche della superficie di aiuto per distinguere la gravità della neoplasia epiteliali. In uno studio su 8497 donne, 375 sono stati diagnosticati con CIN 2 o, peggio, 364 dei quali aveva colposcopia soddisfacente. Tra questi 364 donne, il 57,1% sono stati diagnosticati con biopsia colposcopica diretto (biopsia in ogni quadrante della cervice in cui è stato visto una lesione), 37,4% con biopsia random (eseguita in ogni quadrante, senza una lesione colposcopica visibile), e il 5,5% con curettage endocervicale da solo, sostenendo un ruolo per colposcopia nel dirigere biopsia anche se con una sensibilità ottimale per individuare le aree di alto grado CIN. 55 Nel tentativo di comprendere il ruolo della biopsia pugno colposcopica diretto nel trattamento della malattia di alto grado, quattro Società Britannica di Colposcopia e Patologia Cervicale-accreditati colposcopisti 56 hanno una sola biopsia pugno colposcopica diretto immediatamente prima grande escissione ciclo della trasformazione zona 170 donne selezionate sulla base della citologia e colposcopia. accordo globale per la presenza o l’assenza di CIN era povera (= 0,21), ma in termini di accordo grado istologico era giusto a moderata (= 0,32). La sensibilità e la specificità della biopsia pugno colposcopica diretto per il rilevamento di alto grado CIN è stata del 74% e 91%, rispettivamente, con valori predittivi positivi e negativi del 97% e 48%, rispettivamente. In questo studio, due microinvasivo e due lesioni ghiandolari intraepiteliali sono stati mancati sulla biopsia. Mentre colposcopia è prezioso per dirigere la biopsia, la diagnosi definitiva è meglio stabilito istologicamente, forse preferenzialmente dalla procedura ciclo elettrochirurgica escissione (LEEP) / grande anello di escissione della zona di trasformazione (LLETZ) esemplari.

PATOLOGIA

Una definizione generalmente accettata del cancro microinvasivo è una lesione che è prevalentemente intraepiteliale con un focus di invasione dimensioni microscopiche confinati stroma superficiale. coinvolgimento Gland non rimuove la lesione dalla categoria di neoplasia intraepiteliale.

carcinomi a cellule squamose rappresentano circa l’80% dei tumori invasivi del collo dell’utero, mentre adenocarcinomi rappresentano il 15%. Tra i tumori microinvasive adenocarcinomi rappresentano il 12%. 57

Figura. 1. UN. All’inizio dell’invasione stromale mostrando alcuni differenziazione del piolo invasiva. Un infiltrato leucocitario moderata è evidente (x100). B. Superiore intracellulare ingrandimento dimostrare e cheratinizzazione extracellulare. La membrana basale è assente sulla punta del perno avanzamento.

DIAGNOSI

Affinché la maggior quantità di informazioni sono ottenute dal cono, è essenziale che l’intero provino essere tagliato in blocchi e sezioni step-seriale essere eseguita su ogni blocco. Un metodo preferito di valutazione istologica del cono utilizza 15 isolati dal cono e comporta la rimozione di otto a dieci sezioni ad intervalli attraverso ciascun blocco. 72 Un altro approccio sarebbe quello di smantellare il cono in blocchi a forma di cuneo e prendere due sezioni da ogni blocco. Se una qualsiasi delle sezioni rivelano carcinoma invasivo francamente, nessun ulteriore studio è necessario. Se non viene trovata alcuna lesione maligna o solo CIN III, ogni blocco deve essere passo-sezionato in modo che dieci diapositive sono ottenuti da ciascun blocco, per un totale di 100–150 sezioni. 73 Altri metodi richiedono 100–200 sezioni seriali. 74. 75. 76

Più di recente, la procedura di ciclo elettrobisturi escissione (LEEP) ha sostituito freddo conizzazione coltello in molte aree. LEEP utilizza una corrente elettrica che fluisce attraverso un ciclo filo sottile a “tagliare” tramite vaporizzazione e coagulare tramite la disidratazione. LEEP viene eseguita in anestesia locale ed è stato dimostrato di essere sicuro, efficace e ben tollerato. Nella maggior parte dei casi i campioni istologici sono eccellenti, ma carbonizzati margini possono presentare un problema per il patologo. Per evitare il verificarsi è stato raccomandato che l’operatore LEEP guida l’elettrodo costantemente attraverso il tessuto ma senza trascinandolo in modo da minimizzare il tempo di contatto con il tessuto e minimizzare carbonizzazione dei margini tessuti campione così. Purtroppo, anche con la tecnica ottimale, cauterizzazione artefatto ai margini campione di tessuto rimane un’entità fastidioso, soprattutto quando esiste evidenza di cancro microinvasivo al bordo della porzione cauterizzato del campione. In questa situazione, continua ad esserci disaccordo se raccomandare ripetere LEEP o conizzazione o per procedere con una procedura più radicale.

TRATTAMENTO

Ci sono diversi approcci per il trattamento del cancro del collo dell’utero microinvasivo che vanno da conizzazione del collo dell’utero a isterectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici e dal trattamento radio locale alla piena irradiazione pelvica.

Il rischio di recidiva

Rassegna di opzioni di gestione

Querleu e soci 79 raccomandati diagnostica linfoadenectomia pelvica nella stadiazione del carcinoma precoce della cervice come un metodo meno morbosa per determinare lo stato dei linfonodi regionali. Laparoscopica isterectomia radicale con paraaortic e pelvica dissezione dei linfonodi è stato recentemente segnalato come un approccio terapeutico ragionevole terapia per il carcinoma microinvasivo della cervice. 80

In una revisione retrospettiva di 166 pazienti con cancro microinvasivo della cervice, Gadducci e collaboratori 97 hanno riferito di 143 pazienti con stadio IA1 e 23 con stadio IA2 ricevere conizzazione da solo (n = 30, 18%), isterectomia totale (n = 82, 49 %) o isterectomia radicale (n = 54, 33%). Tutti i pazienti che hanno ricevuto solo conizzazione avevano stadio IA1 malattia. Dei 166 pazienti, otto (5%) ha avuto una recidiva intraepiteliale e quattro (2%) hanno avuto recidive invasive. La malattia recidiva in tre (10%) pazienti trattati con conizzazione sola, quattro (5%) di coloro che hanno subito un’isterectomia totale, e cinque (9%) di coloro che hanno subito isterectomia radicale. Tra la conizzazione unico gruppo, nessuno ha avuto una recidiva invasiva dopo un follow-up mediano di 45 mesi, il che suggerisce che conizzazione sola può rappresentare gestione definitiva in pazienti con margini cono libera da malattia e apice.

Abu-Rustum e soci 99 descrivono radicale trachelectomia vaginale con linfoadenectomia pelvica bilaterale completa per lo stadio IA1–IB1 cancro cervicale con l’intento per resecare cervice, 1 superiore–2 cm di vagina, parametrio, e paracolpos in un modo simile a un tipo III radicale isterectomia addominale, ma risparmiando il fondo uterino o corpus. I criteri di ammissibilità per la radicale trachelectomia vaginale includono i seguenti: donne con meno di 40 anni di età che hanno forte desiderio di preservare la fertilità, alcuna evidenza clinica di fertilità, FIGO fasi IA–IB1, nessun coinvolgimento del canale cervicale superiore, e negativi linfonodi regionali. 100 Le stesse linee guida potrebbero essere adattati per radicali trachelectomia addominale, anche se alcune istituzioni di routine eseguire un intervento di isterectomia addominale radicale totale per un massimo di 4 centimetri di lesioni stadio IB1 o anche moderata (lt; 6 cm) IB2 lesione. Abu-Rustum e soci favoriscono radicale trachelectomia vaginale con una linfoadenectomia laparoscopica in pazienti selezionati con stadio IA1 malattia con evidenza di invasione linfovascolare, stadio IA2 malattia, e selezionati lesioni stadio IB1 (soprattutto piccole lesioni occulte lt; 2 cm in cui la maggior parte dei tumori è ampia con un modello superficialmente invasiva soddisfacente anatomia vaginale). Radical trachelectomia addominale rappresenta una tecnica di fertilità-sparing che ha come obbiettivo il tumore primario e dei linfonodi regionali nello stesso modo come tipo III addominale isterectomia radicale ma risparmiando il corpo dell’utero. la funzione mestruale normale è visto nel 93% delle donne che si sottopongono a trachelectomia radicale. 101 In una revisione di 72 casi di vaginale trachelectomia radicale eseguiti tra il 1991 e il 2003 sulle donne con fasi IA, IB, IIA e cancro del collo dell’utero, Plante ha mostrato una sopravvivenza libera da recidiva del 95%. 102 In una grande revisione retrospettiva degli studi che descrivono i risultati e le complicazioni della gravidanza dopo trachelectomia radicale, Boss e soci 103 riassunti 63 studi tra cui 355 procedure trachelectomia radicali. Dei 153 pazienti (43%) che hanno cercato di concepire durante il periodo di follow-up, il 70% è riuscito per un totale di 161 gravidanze, 49% delle quali consegne termine. Stenosi cervicale causando disturbi o problemi di fertilità mestruale è stata trovata nel 15% dei pazienti che hanno cercato di concepire e risolto con la dilatazione chirurgica ripetuto nella maggior parte dei casi. Le complicazioni durante la gravidanza inclusi prematura (lt; 36 settimane) di consegna (20%) e la seconda perdita di trimestre (8%).

In un rapporto di 32 pazienti con adenocarcinoma microinvasivo con un follow-up medio di 54 mesi per 31 di 32 pazienti, Ceballos e associa 105 descritto 29 pazienti sottoposti a isterectomia, due che ha subito trachelectomia radicale, e uno che ha subito cono biopsia; un paziente ha ricevuto radioterapia adiuvante. Ventisette pazienti avevano bilaterali pelvici dissezioni linfonodali e senza metastasi linfonodali sono stati identificati. Non sono stati segnalati recidive. Gli autori raccomandano meno chirurgia radicale in questo paziente popolazione a basso rischio data la prognosi eccellente del tumore, l’assenza di metastasi linfonodali, e dissezione linfonodale tasso di complicanze del 7% (due pazienti avevano edema delle gambe cronica). In una revisione retrospettiva di pazienti con diagnosi di invasivo precoce (le; 5 millimetri invasione stromale) adenocarcinoma della cervice tra il 1992 e il 1999, Poyner and Associates 106 descritto 33 pazienti con età media di 41,6 anni. Successivo trattamento incluso ripetizione conizzazione (n = 3), semplice isterectomia (n = 4), isterectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici (n = 25), e trachelectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici (n = 1). Dieci pazienti avevano margini conizzazione positivi per il cancro invasivo, cinque dei quali aveva malattia residua nei successivi pezzo operatorio. Tre pazienti avevano margini positivi per adenocarcinoma sul posto. 14 aveva margini negativi, e sei avevano un margine che non potevano essere valutati. Dopo un follow-up mediano di 30 mesi, tutti i pazienti sono rimasti senza evidenza di malattia. Sulla base di assenza di diffusione parametriale e coinvolgimento linfonodale pelvica nelle lesioni precoci, gli autori raccomandano il trattamento con conizzazione con margini negativi quando futura fertilità è desiderato o semplice isterectomia, anche se si consiglia studi prospettici per documentare la sicurezza di questo approccio. Yahata e associa 107 relazione su quattro donne con stadio IA1 adenocarcinoma cervicale diagnosticati durante la gravidanza. Tutti conizzazione quattro sottoposti a laser e la vaporizzazione a 16–23 settimane’ gestazione e sono stati trovati ad avere tipo adenocarcinoma endocervicale senza linfovascolare spazio invasione. Due dei quattro avevano margini conizzazione positivi per il cancro invasivo e ha subito un secondo conizzazione a 20 settimane’ gestazione e 5 settimane dopo il parto. Tutti e quattro i pazienti consegnati al termine. Uno è stato trattato con la sola conizzazione del collo dell’utero e le altre tre ricevuto esteso isterectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici dopo il parto. Nessuno dei pazienti aveva un cancro invasivo residuo nelle successive campioni chirurgici e nessuno ha sviluppato la malattia recidiva dopo 2–13 anni di follow-up.

L’omogeneità di trattamento di adenocarcinoma microinvasivo della cervice uterina è carente. In uno studio su 29 pazienti con stadio IA1 e nove stadio IA2, modalità di trattamento variava da isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica solo a conizzazione. 108 Non recidive sono stati notati per una delle donne durante un periodo di follow-up di 72 mesi. Sulla base di una revisione di 1565 pazienti, Bisseling e colleghi hanno concluso che conizzazione è sicuro per lo stadio IA1 e IA2 malattia, con pelvica dissezione linfonodale consigliato se linfovascolare Space Invasion è presente.

Per i pazienti con stadio IA1 cancro microinvasivo, il rischio di metastasi linfonodali è molto bassa (0,5–1,2%). 109 Le attuali raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, senza specificazione di tipo istopatologico, sono semplici isterectomia per le donne con tumore fase microinvasivo IA1. 110 rischio di recidiva dopo questo trattamento è di 1% e in generale sopravvivenza a 5 anni è del 99%. 111 raccomandazioni FIGO per il trattamento della fase IA1 includono isterectomia addominale o vaginale totale. La presenza di associati neoplasia intraepiteliale vaginale indica che un bracciale vaginale appropriata deve essere rimosso. Quando la fertilità è desiderato, FIGO raccomanda osservazione dopo conizzazione con Pap striscio follow-up a 4 mesi, 10 mesi, e poi annualmente se entrambi gli strisci precedenti sono negativi (livello di evidenza B). 112 Per la fase IA2, rischio di metastasi linfonodali è notevolmente superiore (5–7%) rispetto al IA1. 113 OMS afferma che semplice isterectomia con dissezione dei linfonodi è indicato, anche se l’isterectomia radicale modificata con dissezione dei linfonodi è preferito. Se la preservazione della fertilità è desiderato, l’OMS raccomanda trachelectomia radicale con linfoadenectomia pelvica. 114 FIGO raccomanda modificato isterectomia radicale e linfoadenectomia pelvica per la fase IA2. In assenza di linfovascolare Space Invasion, essi suggeriscono che l’isterectomia extrafasciale e linfoadenectomia pelvica possono essere considerati. Quando la fertilità è desiderato, si raccomanda un grande cono biopsia più linfoadenectomia pelvica extraperitoneale o laparoscopica o un trachelectomia radicale più linfoadenectomia pelvica extraperitoneale o laparoscopica. 115 rischio di recidiva per i tumori trattati con IA2 modificata isterectomia radicale e linfoadenectomia pelvica bilaterale è 3–5% e la sopravvivenza globale a 5 anni è del 96%. 116

CONCLUSIONE

Il punto in cui la natura biologica del carcinoma microinvasivi delle modifiche cervice ed inizia a comportarsi come una lesione veramente invasiva non è ben definito. Il nocciolo del problema sta nel fatto che gli investigatori continuano ad usare microscopia ottica per definire ciò che è, in sostanza, un fenomeno molecolare.

RIFERIMENTI

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