Sepsi polmoniti, sepsi polmonite.

Sepsi polmoniti, sepsi polmonite.

Astratto

parole chiave: sepsi, shock settico, la cura neuro

Tranne che in alcune occasioni il paziente sembra di morire dalla risposta bodys alle infezioni piuttosto che da l’infezione stessa.

William Osler, L’evoluzione della medicina moderna. 1904.

Epidemiologia

Definizioni e diagnosi

Sindrome da risposta infiammatoria sistemica

sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) viene diagnosticata quando un paziente ha 2 o più risultati di temperatura corporea sopra 38 ° C o al di sotto 36C; frequenza cardiaca superiore a 90 al minuto, frequenza respiratoria di oltre il 20 per minuto, o di un co Pa 2 sotto 32 millimetri Hg; e globuli bianchi (WBC) conta oltre 12.000 cellule / L o inferiori a 4000 cellule / L o superiore a 10 bande%. 9 La recente revisione più di definizioni sepsi rimosso i criteri SIRS, come si è ritenuto che i criteri erano troppo sensibile e non specifico. 10

Sepsi

Sepsi include l’infezione, documentata o sospetta, e alcuni dei segni e sintomi di una risposta infiammatoria (negli adulti) 10:

Variabili generali: febbre o ipotermia (38.3C temperatura interna o 36C), la frequenza cardiaca di 90 al minuto, tachipnea, alterazione dello stato mentale, edema significativo o l’equilibrio dei fluidi positivi (20 ml / kg più di 24 ore), e iperglicemia inspiegabile.

variabili infiammatorie: leucocitosi (WBC 12000 cellule / L), leucopenia (WBC 4000 cellule / L), o 10 bande%, un aumento della proteina C-reattiva, e un aumento procalcitonina.

parametri emodinamici: ipotensione arteriosa (pressione sistolica 90 millimetri Hg, la pressione arteriosa media [MAP] 70), misto venosa saturazione di ossigeno del 70%, e l’indice cardiaco 3,5 L / min.

variabili disfunzione d’organo: ipossiemia arteriosa, oliguria acute, creatinina aumentare di 0,5 ml / dl, anomalie della coagulazione (rapporto internazionale normalizzato 1.5 o attivata in tempo di tromboplastina parziale di 60 secondi), ileo, trombocitopenia (conta piastrinica 100000 cellule / L) e iperbilirubinemia (4 mg / dL).

le variabili del tessuto di perfusione: iperlattacidemia inspiegabile (1 mmol / L), è diminuito riempimento capillare, o chiazze di pelle.

Sepsi grave

Shock settico

In generale, la maggior parte stati di malattia croniche possono predisporre a sepsi: diabete, croniche del fegato o malattie renali, tumori maligni, o l’uso di farmaci immunosoppressivi. Cateteri o altri dispositivi mettere i pazienti a un rischio aggiuntivo, proprio come importanti interventi chirurgici, traumi, o ustioni. Più di una fonte di infezione può essere presente e può essere particolarmente difficile da individuare in soggetti immunodepressi o neutropenia.

fisiopatologia

Gestione

Una strategia iniziale di base per la gestione di sepsi è costituito da SAVE: Sospetto, Legge, ventilazione / ossigenazione, valutare gli obiettivi. 20 sospetto comporta il riconoscimento della risposta infiammatoria sistemica e della sepsi manifesta in disfunzione d’organo e ipotensione. Act sta per stabilire e mantenere un’adeguata perfusione e dando i primi antibiotici, nonché pressori quando necessario. All’inizio ventilazione meccanica con le impostazioni di protezione polmonare è il terzo passo. La valutazione degli obiettivi consiste di valutazione della clearance acido lattico, saturazione di ossigeno venoso centrale, i livelli di emoglobina, e MAP con l’inizio della inotropi quando necessario. Discuteremo ciascuna delle fasi della gestione delle sepsi sotto.

Rianimazione iniziale

Antibiotici primi

Controllo del codice sorgente in anticipo

All’inizio Terapia goal-directed

Inizio precoce di ventilazione meccanica

Lo shock settico aumenta il lavoro respiratorio, che può portare a ipossiemia e peggiorare l’acidosi, aumentando la probabilità di sviluppare ALI e o sindrome da distress respiratorio acuto / (ARDS). Pertanto, l’inizio precoce della ventilazione meccanica può essere utile. Le linee guida Surviving Sepsis raccomandano di mira un volume corrente di 6 ml / kg di peso corporeo previsto per evitare il danno polmonare con una pressione di plateau di meno di 30 cm H2 O; se la pressione di plateau rimane elevata, ulteriore riduzione del volume corrente a partire da 4 mg / kg può essere giustificata. 19 Queste raccomandazioni si basano su un punto di riferimento respiratoria gestione in lesioni polmonari acute / ARDS (ARMA) di prova, che ha dimostrato una diminuzione del 9% della mortalità e del numero di giorni sul ventilatore, con un volume corrente basso e regolazione della pressione plateau. 33 Poiché Pa co 2 si prevede di elevarsi al di sopra della linea di base con polmone ventilazione protettiva, ipercapnia permissiva dovrebbe essere consentito in pazienti con ARDS, se necessario; regolazione della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di livello 5 per evitare il collasso del polmone alla scadenza finale è anche importante. 19

Emodinamica Supporto e terapia aggiuntiva

fluidi

pressori

I corticosteroidi

Ricombinante proteina umana-C Attivata

controllo del glucosio

Proprio come la maggior parte degli altri problemi di gestione sepsi, questo argomento non è stato risparmiato la sua quota di polemiche. Più di un decennio fa, uno studio monocentrico dal Belgio ha dimostrato che la terapia insulinica intensiva per mantenere la glicemia pari o inferiore a 110 mg / dL ridotta mortalità tra i pazienti in condizioni critiche in terapia intensiva chirurgica. 51 In seguito, 2 studi multicentrici (NICE-SUGAR 52 e VISEP 53) sono stati fermati prima del previsto a causa di eventi avversi ipoglicemici e di altro genere nei gruppi di terapia intensiva. Lo stress iperglicemia non è raro in pazienti critici ed è una conseguenza della eccessiva epatica produzione di glucosio e resistenza insulina in risposta al cortisolo, ormone della crescita, citochine, e glucagone. Un recente studio ha esaminato gli effetti dello stress iperglicemia nei pazienti con sepsi e ha scoperto che è stato associato ad una ridotta mortalità in terapia intensiva. 54 Una possibile spiegazione per questo effetto può essere la perdita di valore nella fornitura di ossigeno in una cornice di circolazione iperdinamica, il che potrebbe implicare che la consegna del glucosio potrebbe essere compromessa e, richiedendo così un più elevato gradiente di concentrazione di glucosio per fornire il glucosio dal sangue alle cellule. Le attuali linee guida consiglia di utilizzare un protocollo di mira i livelli di glucosio a 150 mg gamma / dL 19 per la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale, tra cui neurocritically malato.

Le complicanze neurologiche di sepsi

Sepsi-Associated Encefalopatia

alterazione dello stato mentale è presente in circa il 23% dei pazienti con sepsi e può anche precedere i risultati cardinali della sepsi in particolare nei soggetti anziani o immunodepressi. Esso è associato ad un sostanziale aumento di mortalità fino al 49%, rispetto al 26% in quelli senza symtoms neurologici. 55 Sepsi associata encefalopatia (SAE) è distinta da delirio che può essere una delle sue cause, ma delirio non è l’unica presentazione clinica di SAE. 55

Malattie gravi Polineuropatia e miopatia

E ‘importante identificare la malattia originaria responsabile per il ricovero in terapia intensiva come altre condizioni come l’acidosi, effetto prolungato di bloccanti neuromuscolari in un paziente con insufficienza renale, sindrome di Guillain-Barr acuta, miastenia scompensata grave, il botulismo, o carenza di maltasi acida necessario essere considerato. 60 Fino al 80% dei pazienti con sepsi grave sviluppare CIP; quelli con forme lievi possono recuperare nel giro di settimane, ma il rallentamento della conduzione nervosa ha una prognosi infausta. 60 Il CIM spesso accompagna CIP e possono essere suddivisi in 3 tipi: necrotizzanti cachectic CIM, spessore del filamento miopatia, e il necrotizzante miopatia acuta di terapia intensiva. 60 glucocorticoidi e citochine pro-infiammatorie sono importanti mediatori della proteolisi muscolare, ma la diagnosi è stabilito istopatologico come alterazioni infiammatorie sono assenti e la creatinina chinasi è spesso normale. I pazienti trattati con alte dosi di solo o in combinazione con agenti bloccanti neuromuscolari corticosteroidi può verificare la perdita selettiva dei filamenti di miosina che può progredire a necrotizzante miopatia con dosi più elevate di agenti bloccanti neuromuscolari; in quest’ultimo caso, creatinina chinasi è solitamente elevata. 60

La sepsi nei pazienti con malattie neurologiche

altre complicazioni

Ulteriori esempi di disturbi neurologici che possono manifestarsi nei pazienti con sepsi sono la sindrome di Guillain-Barr a seguito di malattia infettiva e debolezza muscolare a causa di gravi alterazioni elettrolitiche associate. 65 sindrome di Guillain-Barr è la più importante diagnosi differenziale per CIP ed è associata con un aumento della mortalità particolarmente in quelle che richiedono intubazione. 66 elevato cerebrospinale proteine ​​fluido e marcatamente rallentato conduzione nervosa su EEG con le onde prolungati o assenti F e blocco di conduzione distinguerlo dal CIP, nonché la presenza di disautonomia e anormale riflesso di ammiccamento. Le infezioni possono anche precipitare porfiria acuta intermittente, con gli attacchi, tra cui convulsioni, aritmie, dolore addominale, ed i sintomi psichiatrici. 65

Trauma cranico / Corsa

Prevenzione e gestione raccomandazioni

Gli stessi principi generali si applicano alla prevenzione e gestione della sepsi in tutti i pazienti, indipendentemente dal coinvolgimento del sistema organico primario o secondario.

Per quanto riguarda la prevenzione, vorremmo sottolineare quanto segue:

Rimozione di cateteri venosi centrali più presto possibile. Mentre tempi di sosta sicure variano a seconda del tipo e del sito del catetere inserito, è prudente di rivalutare le esigenze di cateteri venosi centrali su base giornaliera e rimuoverli immediatamente una volta che la periferica di accesso per via endovenosa sembra clinicamente sufficiente.

mobilizzazione precoce e la deambulazione.

Incoraggiare l’uso di incentivi spirometria.

Il mantenimento di un’adeguata idratazione e la nutrizione.

Lo stress ulcera e profonde profilassi tromboembolia venosa.

Mantenere vaccinazioni sia per i pazienti e il personale sanitario aggiornati tra cui l’influenza, la polmonite da streptococco, l’epatite, e vaccini contro la meningite, a seconda dei casi.

Per quanto riguarda la gestione, abbiamo riassunto gli elementi chiave della gestione sepsi nel contesto della letteratura corrente e la Surviving campagna Sepsi:

reintegrazione dei liquidi, precoce e goal-directed,

antibiotici presto mirati e controllo del codice sorgente,

uso di vasopressori e / o inotropi dopo la rianimazione fluida ottimale, quando necessario,

bersaglio glicemia pari o inferiore a 150 mg / dL e limitare la variabilità glicemica,

strategia protettiva ventilazione polmonare con bassi volumi correnti (6-8 ml / kg per peso corporeo ideale) e bassi livelli a moderata PEEP.

restringere lo spettro antibiotico (deescalate) sulla base dei risultati della cultura e sensibilità, e / o motivi clinici, e

facilitare l’interruzione precoce di ventilazione meccanica con il risveglio ogni giorno e le prove di respirazione spontanea.

Ogni paziente in un ospedale su qualsiasi servizio in grado di sviluppare una infezione, le manifestazioni iniziali di cui possono essere sottili. Pertanto, un alto indice di sospetto è necessario per pronto riconoscimento dei sintomi di sepsi già ed è necessaria la gestione aggressiva per fermare la progressione della sepsi per shock settico e la conseguente insufficienza d’organo.

Le note

Dichiarazione di interessi contrastanti: L’autore (s) ha dichiarato non potenziali conflitti di interesse rispetto alla ricerca, paternità, e / o la pubblicazione di questo articolo.

finanziamento: L’autore (s) ha ricevuto alcun sostegno finanziario per la ricerca, la paternità, e / o la pubblicazione di questo articolo.

Riferimenti

7. Geroulanos S, Douka ET. Prospettiva storica della parola "sepsi". Intensive Care Med. 2006; 32 (12): 2077. [PubMed]

Articoli da The Neurohospitalist sono forniti qui per gentile concessione di SAGE Publications

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